Fragebogen zur Anmeldung für ein unterstütztes Wohnangebot

Sie interessieren sich für ein Wohnangebot bei Leben mit Behinderung Hamburg.

Darüber freuen wir uns.

Mit genauen Informationen ist es für uns leichter, ein passendes Wohnangebot für Sie zu finden.
Manche Fragen können Sie mit einem Kreuz beantworten.
Bei den anderen Fragen schreiben Sie bitte auf die Zeilen.

Bitte füllen Sie auch die Erlaubnis auf der nächsten Seite aus.

Bitte schicken Sie den fertig ausgefüllten Fragebogen und die Erlaubnis an:

Leben mit Behinderung Hamburg

Angebotsberatung

Südring 36

22303 Hamburg

Oder als Fax an die Nummer: 040-270 79 09 48
Oder als E-Mail-Anhang an: angebotsberatung@lmbhh.de

Haben Sie Fragen?

Sie können uns anrufen oder eine E-Mail schicken:

Jutta Hofmann-Gerke und Henning Karten:

Telefon:	040-270 790 927

E-Mail:	angebotsberatung@lmbhh.de

Erlaubnis für die Verarbeitung der Daten

Leben mit Behinderung Hamburg braucht viele Informationen über Sie, um ein passendes Wohnangebot zu finden.

Sie geben diese Informationen freiwillig. Sie geben nur die Informationen, die Sie geben möchten.

Sie können jederzeit sagen, dass die Informationen gelöscht werden sollen.
Dann kann kein Wohnangebot mehr für Sie gefunden werden.

Wenn Sie unterschreiben, erlauben Sie,
dass Leben mit Behinderung Hamburg Ihre Informationen:

benutzen darf, um für Sie ein Wohnangebot zu finden.

innerhalb von Leben mit Behinderung Hamburg weitergeben darf, wenn es nötig ist.

so lange behalten darf, bis Sie ein Wohnangebot haben.

Dann werden die Informationen gelöscht.

Ort, Datum

Ihre Unterschrift

Unterschrift von der rechtlichen Betreuung oder des/der Bevollmächtigten

Teil: Anmeldung

Wer füllt diesen Fragebogen aus?

Ich selbst

Eine andere Person

Diese Beziehung habe ich zu der Person:

Ich suche ein Wohnangebot

Ich heiße:

Herr	Frau

Vorname:

Nachname:

Geburtstag:

Ich wohne:

bei den Eltern

bei der Mutter	beim Vater

in einer eigenen Wohnung

in einer Wohneinrichtung, zum Beispiel in einer Wohngemeinschaft

Name der Wohneinrichtung:

woanders, nämlich:

Meine Adresse ist:

Straße:

Postleitzahl und Ort:

Ich bin zu erreichen:

Telefon / Handy:

E-Mail:

Ansprechpartner*in für uns:

Bin ich selbst

Ist jemand anderes, nämlich:

Vorname:

Name:

Straße:

PLZ und Ort:

Telefon / Handy:

E-Mail:

Rechtliche Betreuung oder Bevollmächtigung

Ich habe eine rechtliche Betreuung

nein

ja, nämlich:

Vorname:

Name:

Straße:

PLZ und Ort:

Telefon / Handy:

E-Mail:

Er/sie ist für diese Bereiche zuständig:

Vermögenssorge	Gesundheitssorge	Aufenthaltsbestimmung

Behördenangelegenheiten	andere Bereiche:

Wer bezahlt für das unterstützte Wohnangebot?

Ich habe einen Antrag gestellt, damit das Sozialamt (in Hamburg: Fachamt für Eingliederungshilfe) für ein Wohnangebot bezahlt:

nein	ja, Antrag gestellt am:

Bei dieser Behörde / diesem Amt habe ich den Antrag gestellt?

Ich hatte schon ein Gesamtplangespräch (dort wurde besprochen, wobei ich Unterstützung und Assistenz brauche):

ja	nein

Im Gesamtplan wurde diese Wohnform empfohlen?

Besondere Wohnform

Diese Leistungsstufe wurde festgestellt:

Leistungsstufe (LS):	1	2	3	4

Wohnen mit Assistenz (WMA)

Diese Hilfebedarfs-Gruppe wurde festgestellt:

Hilfebedarfsgruppe (HBG):	1	2	3	4	5

Ich habe einen Pflegegrad:

ja, nämlich Pflegegrad (PG):	1	2	3	4	5

nein

Ich habe diese Beeinträchtigung:

eine geistige / kognitive Beeinträchtigung

eine körperliche Beeinträchtigung

eine psychische Beeinträchtigung

eine Beeinträchtigung der Sinne

blind	sehbehindert

gehörlos	schwerhörig

eine andere Beeinträchtigung:

Es gibt für mich einen Unterbringungs-Beschluss vom Betreuungs-Gericht:

ja	nein

Eine Entscheidung durch das Gericht, dass abgeschlossene Türen notwendig sind.

ja	nein

Es sind andere Freiheit einschränkende Maßnahmen notwendig (zum Beispiel Bettgitter, Bauchgurt, Fußmanschetten):

ja, nämlich

nein

2. Teil: Vorlieben und Assistenzbedarf

Wohnen

Ich möchte…

alleine in einer eigenen Wohnung wohnen.

zusammen mit anderen Menschen wohnen.

In so einer Umgebung möchte ich wohnen:

städtisch – lebendig – kurze Wege

Stadtrand – ruhiger – grün

egal

In diesen Stadtteilen von Hamburg möchte ich wohnen:

Ich suche ein Wohnangebot ab:

sofort oder in den nächsten Monaten

später, wann:

Wohlbefinden

Was brauchen Sie, damit Sie sich besonders wohl fühlen?

Was führt dazu, dass Sie sich gar nicht wohl fühlen?

Was tun Sie, wenn Sie sich nicht wohl fühlen? Was passiert dann?

Was hilft Ihnen dann, sich wieder besser zu fühlen?

Ich möchte in dieser Wohnform wohnen:

Wohngemeinschaft

Ich möchte in einer Wohngemeinschaft wohnen, in der am Tag und in der Nacht Assistenten da sind.

ja	nein

Ich möchte in einer Wohngemeinschaft im Stadtteil wohnen, in der ich mehr selbständig machen kann. Ich verabrede mich für die Assistenz, da nicht immer Assistenten da sind.

ja	nein

Hausgemeinschaft

Ich möchte in einer Hausgemeinschaft wohnen,
in der es Wohngemeinschaften und eigene Wohnungen gibt.

ja	nein

Ich möchte in einer Wohngemeinschaft in einer Hausgemeinschaft wohnen.

ja	nein

Ich möchte in einer eigenen Wohnung in einer Hausgemeinschaft wohnen.

ja	nein

Eigene Wohnung

Ich möchte allein oder zu zweit in einer eigenen Wohnung im Stadtteil wohnen.
Ich mache fast alles selbständig. Ich verabrede mich für die Assistenz.

ja	nein

Ich weiß das noch nicht:

ja	nein

Um im Alltag gut zurecht zu kommen, brauche ich:

Bereich Mobilität:

Ich fahre im Rollstuhl.

ja	nein

Ich fahre meinen Rollstuhl selbst.

ja	nein

Ich brauchen andere Hilfsmittel, zum Beispiel einen Rollator oder einen Lifter:

ja, nämlich:

nein

Ich benötige Begleitung für meine Wege.

ja	nein

Bereich Orientierung:

Ich bin selbstständig im Stadtteil unterwegs

ja	nein, ich brauche Begleitung

Ich nutze alleine den ÖPNV.

ja	nein, ich brauche Begleitung

Bereich Kommunikation:

So teile ich mich mit:

Mit Sprache, ich kann sprechen.

Auf andere Weise, nämlich

Ich benutzen Hilfsmittel, damit andere mich verstehen,
nämlich (zum Beispiel einen Talker oder Gebärden):

Bereich Alltagsorganisation:

Ich kann tagsüber für längere Zeit alleine sein.

ja	nein

Ich kann alleine mit dem Telefon umgehen.

ja	nein

Ich kann die Uhr lesen.

ja	nein

Ich kann mich an Termine halten.

ja	nein

Im Umgang mit Geld brauche ich diese Assistenz:

Im Umgang mit schriftlichen Sachen brauche ich diese Assistenz:

Unterstützung in der Nacht

Ich brauche nachts keine Assistenz, ich kann alleine sein.

ja	nein

Es reicht für mich, wenn jemand für Notfälle da ist. (Das ist eine Nachtbereitschaft.)

ja	nein

Ich benötigen in der Nacht regelmäßig Assistenz,
zum Beispiel Lagerung oder bei Toilettengängen. (Das ist eine Nachtwache.)

ja	nein

Bereich Mahlzeiten:

Beim Zubereiten von Mahlzeiten brauche ich diese Assistenz.

Ich esse selbständig.

ja	nein

Beim Essen brauche ich diese Assistenz (auch Hilfsmittel wie PEG Sonde):

Bereich Körperpflege

Ich pflege mich selbständig.

ja	nein, ich benötige Assistenz bei der Körperpflege, nämlich:

Ich brauche Assistenz beim auf die Toilette gehen

nein

ja, nämlich (zum Beispiel Inkontinenzversorgung oder ähnliches):

Diese anderen pflegerischen Besonderheiten sind noch wichtig:

Bereich Gesundheit

Ich habe epileptische Anfälle.

ja	nein

Wenn ich einen Anfall habe, passiert:

So oft habe ich Anfälle:

Wenn ich einen Anfall habe, brauche ich diese Assistenz:

Ich habe chronische Krankheiten. (Das ist zum Beispiel Diabetes oder Asthma.)

nein

ja, nämlich:

Wegen dieser Krankheiten, brauche ich diese Assistenz.
(Zum Beispiel Insulinspritzen oder ähnliches)

Ich nehme regelmäßig Medikamente.

ja	nein

Ich brauche Assistenz beim Einnehmen der Medikamente.

ja, nämlich

nein

Bereich Arbeit

Ich gehe noch in diese Schule:

Ich arbeite in dieser Werkstatt:

Ich arbeite in dieser Tagesstätte:

Ich habe eine andere Arbeit, nämlich:

Ich habe keine Arbeit

Ich habe diese Ausbildung gemacht:

So komme ich zur Arbeit:

mit dem Fahrdienst

ich fahre selbst mit dem HVV / ÖPNV

Das ist noch wichtig

Das ist mir noch wichtig. Das möchte ich Ihnen noch erzählen:

Die letzte Seite ist die „Seite über mich“.

Wir würden uns freuen, wenn Sie uns diese ausgefüllt oder gestaltet zusammen mit dem Anmeldebogen zusenden.

Dann erfahren wir ein bisschen mehr Persönliches von Ihnen.

Das erleichtert uns die Suche nach einem passenden Wohnangebot für Sie.